פרלמוטר נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

פסק-דין

בפניי תביעה על סך של 11,170 ₪ שהוגשה על ידי התובע כנגד הנתבעת בגין תגמולי ביטוח נוסעים לחו"ל שלא שולמו לו.

מכתב התביעה עולה כי בין התאריכים 8.7.2011 ועד 2.9.2011 שהה התובע בשוויץ. במועד נסיעתו החזיק התובע בפוליסת ביטוח נוסעים מסוג ויזה כ.א.ל פלטינום אצל הנתבעת.

התובע מתאר כי כשבוע לאחר צאתו לחו"ל החל לסבול מכאבי שיניים קשים ומשאלו לא חלפו פנה לקבלת טיפול חירום בשוויץ ביום 26.7.11. בשים לב לתקופה הארוכה בה שהה בחו"ל, ולכך שטיפול החירום שניתן לו לא הועיל במידה הדרושה, לרבות העקירה שבוצעה, נזקק התובע להשתלת תותבת עוד בתקופת שהותו בחו"ל, למעקב רפואי, למשככי כאבים וכיו"ב. סך העלות שנגרמה לתובע בגין טיפולי השיניים שקיבל בחו"ל מהלך כל תקופת שהותו הסתכמה ב – 2,660 פרנקים שוויצרים.

עם שובו ארצה פנה התובע בדרישת תשלום לנתבעת בגין הסכום הנ"ל מכוח פוליסת הנוסעים בה החזיק. הנתבעת קיבלה את תביעתו רק בחלקה ושילמה לו סך של 773 ₪ ביום 16.11.11 בטענה כי תקרת הכיסוי הביטוחי בכל הנוגע לטיפולי שיניים במסגרת אותה פוליסה הינה 1,100 דולר אמריקני וכי גם סכום זה כפוף לכך שמדובר בטיפולי חירום ועזרה ראשונה.

בכתב הגנתה שבה הנתבעת וטענה כי הכיסוי הביטוחי במקרה של טיפולי שיניים הינו עד לסך של 1,100 דולר בלבד כפי שמובלט ומודגש בפוליסה הרלבנטית ובכפוף לכך שמדובר בטיפול חירום. לטענת הנתבעת היא נאותה לשפות התובע ביום 16.11.11 בחלק מהתשלומים ששולמו על ידו בתקופה הראשונית לטיפול בסך 175.5 פרנק (שהם 194 דולר) ודחתה את תביעתו ביחס ליתרת הסכום מאחר ולשיטתה יתר הטיפולים לא ענו על ההגדרה של טיפול חירום (נספח ג' לכתב ההגנה). עוד הפנתה הנתבעת לכך שחלק מהטיפולים נעשו ימים ספורים טרם חזרתו של התובע ארצה כך שלשיטתה ניתן היה להמתין ולבצעם בארץ. לעניין עלות התותבת טענה הנתבעת כי רכיבים אלה כלל אינם מכוסים בפוליסה.

מספר פניות חוזרות של התובע לנתבעת בעניין זה, לרבות צירוף מכתב מטעם מומחה רפואי לפי הטיפולים שבוצעו היו הכרחיים בשים לב למצבו באותה עת - לא נשאו פרי ועל רקע זה הוגשה התביעה.

לאחר עיון בכתבי הטענות על נספחיהם, לרבות התרגום לרשימת הטיפולים להם נזקק התובע בחו"ל ועלותם שהוגשה לאחר מועד הדיון בתיק, ושמיעת טענות הצדדים - דין התביעה להתקבל חלקית.

כבר בפתח הדברים יצוין כי טענת הנתבעת לפיה תקרת הכיסוי הביטוחי במקרה זה עומדת על סך השווה ל – 1,100 דולר אמריקני - מתקבלת.

תקרת הכיסוי הביטוחי לעניין שיניים מצוינת במפורש ובהבלטה בפוליסת ביטוח הנוסעים בפרק הדן בתמצית הכיסוי הביטוחי, ואף מפורטת בגוף הפוליסה. היה מצופה כי התובע - שהחזיק בפוליסה מכוח הטבה הנובעת מכרטיס האשראי בו הוא משתמש - יעיין היטב בתנאיה ובכיסויים שהיא מספקת. מהפוליסה עולה כי הכיסוי הרלבנטי לטיפולי חירום ועזרה ראשונה בתחום השיניים יינתן גם עקב החמרה של מצב קיים וכי בכל מקרה הכיסוי לא יעלה על 1,100 דולר לכל התקופה המבוטחת.

עוד קיימות הוראות שונות לעניין טיפול שיניים עקב אירוע תאונתי שאין צורך להידרש אליהן במקרה זה בשים לב לכך שלא הועלתה טענה כי מדובר בטיפול שיניים על רקע תאונתי כהגדרתו בפוליסה.

עצם העובדה כי התובע, לטענתו והגם שנתתי בה אמון, לא היה מודע להיקף הכיסוי ותנאיו במועד הרלבנטי - אין בה כדי לשנות את פני הדברים ואת גובה הכיסוי הביטוחי. הדברים מקבלים משנה תוקף בשים לב לכך שחלף פרק זמן מסוים בין המועד בו לשיטתו החל לסבול מכאבים ועד למועד בו פנה בפועל לקבלת טיפול רפואי. במהלך פרק זמן זה היה בידי התובע לברר ולוודא - הגם שנמצא בחו"ל - את היקף הכיסוי הביטוחי ומהותו.

ולגופם של דברים:

עיון ברשימת הטיפולים והתרופות להם נזקק התובע בתקופת שהייתו בחו"ל - על פי הפירוט שנמסר על ידי הרופא שטיפל בו בחו"ל ואשר תרגומו הוגש לתיק בית המשפט לאחר הדיון - מעלה כי התובע נזקק למספר טיפולים בתאריכים כדלקמן: 26.7.11, 27.7.11, 29.7.11, 3.8.11, 11.8.11, ו – 30.8.11.

התובע הסביר כי גם לאחר הטיפולים שניתנו לו בימים הראשונים, המשיך לסבול מכאבים קשים ובשל כך נזקק להמשך טיפול עד כדי השתלת תותבת וכי טרם חזרתו ארצה שב לרופא המטפל לביצוע ביקורת. אני נכונה לקבל טענת התובע כי טיפולי החירום והעזרה הראשונה נמשכו על פני מספר ימים, ולאו דווקא התמצו ביום הראשון או השני לקבלת הטיפול כטענת הנתבעת, וכי בשים לב לתקופה הממושכת בה היה אמור לשהות בחו"ל לא יכול היה לדחות את ביצוע כל הטיפולים עד שובו ארצה.

עם זאת ברי כי אין בעצם היזקקות התובע לטיפולים שונים כדי להרחיב את הכיסוי הביטוחי המוענק על ידי הנתבעת במסגרת הפוליסה. אפשר גם וניתן היה לדחות את ביצוע הטיפולים שנעשו לתובע ממש בימים האחרונים לשהותו עד הגעתו ארצה. ואולם, בשים לב לתוצאה אליה הגעתי בשים לב לטיפולים שניתנו לו במהלך התקופה הראשונית דהיינו 26.7.11, 27.7.11 ו – 29.7.11 ולתקרת הכיסוי הקבועה בפוליסה אין אני נדרשת למהות הטיפולים שבוצעו בשלבים האחרונים לשהות התובע בחו"ל ולמידת נחיצותם.

בחינת פירוט התרופות והפעולות הרפואיות שננקטו במהלך שלושת ימי הטיפול הראשוני שצוינו לעיל מעלה כי עלותם הכוללת – שלא נסתרה על ידי הנתבעת - הסתכמה בסך של 1,140 פרנקים שוויצרים.

משכך, מצאתי לחייב את הנתבעת בתשלום בסך של 3,375 ₪ בשים לב לתקרת הכיסוי הביטוחי ולאחר הפחתת הסך ששולם על ידה בפועל על פי הפירוט שלהלן :

1,140 פרנקים שוויצרים נכון ליום 16.11.11 - מועד בו נתקבלה חלקית תביעת התובע - היו שווי ערך ל – 1,263 דולר, וזאת בחישוב אריתמטי פשוט בהתאם לערכים שננקבו בנספח ג' לכתב ההגנה.

מאחר ומדובר בסכום העולה על תקרת הכיסוי הביטוחי היה על הנתבעת לשלם לתובע סכום התקרה בלבד, דהיינו 1,100 דולר. מששילמה הנתבעת לתובע סך של 194 דולר, עליה לשאת בתשלום ההפרש בסך 906 דולר, שהם 3,375 ₪ (לפי שער יציג של 3.726 ₪ לדולר) נכון ליום 16.11.11.